原標(biāo)題：居民醫(yī)保參保人數(shù)下降，居民經(jīng)濟(jì)醫(yī)保改革走向何方？

李漱實(shí)（醫(yī)療行業(yè)觀察者）

全文4300余字，醫(yī)保醫(yī)保閱讀約需8分鐘

近期，費(fèi)用關(guān)于“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！眳⒈Ｈ藬?shù)下降的保費(fèi)討論一度占據(jù)頭條。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，居民經(jīng)濟(jì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)9.83億人，醫(yī)保醫(yī)保比上年底減少2538萬(wàn)人，參保同比下降2.5%。人數(shù)

一些輿論認(rèn)為，下降居民醫(yī)保的改革參保人本就是沒(méi)有城鎮(zhèn)穩(wěn)定工作的、收入偏低的人群，保費(fèi)年年增長(zhǎng)，使得一些人不愿再繳費(fèi)參保。還有網(wǎng)民抱怨，即使有醫(yī)保，看病的壓力依然很大。

國(guó)家醫(yī)保局很快出面回復(fù)稱，背后的原因是部分原來(lái)參加居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)“居民降、職工增”的趨勢(shì)，越來(lái)越多群眾參加職工醫(yī)保。許多地方的醫(yī)保局也發(fā)布文章，向公眾繼續(xù)宣傳參保的好處，以鞏固目前的參保基礎(chǔ)。

醫(yī)保毋庸置疑是一個(gè)“好東西”，幾乎覆蓋全民的醫(yī)保能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的效果發(fā)揮到最大，幫助個(gè)人抵御患病帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)參保是應(yīng)有之義。盡管當(dāng)前數(shù)據(jù)的變化是由于參保人在不同保險(xiǎn)池間的遷移所致，但輿論中提到的買球的app軟件下載一些擔(dān)憂不容忽視，也是“一直在路上”的醫(yī)保改革需要聆聽的意見。

▌福利性質(zhì)的醫(yī)保，仍然給個(gè)人帶來(lái)一定程度的支付壓力

沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)保是萬(wàn)能的，有限的投入不可能帶來(lái)無(wú)限的產(chǎn)出，中國(guó)也不例外。在以英國(guó)模式為代表的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系下，費(fèi)用由稅金支出，民眾幾乎不用自掏腰包，但需要面對(duì)漫長(zhǎng)的等待時(shí)間和效率低下的服務(wù)體系。中國(guó)施行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系承載著巨大的就診量和處方量，但所有參保者需另外支付保費(fèi)，且服務(wù)并非100%報(bào)銷，患者需要承擔(dān)一部分就診費(fèi)用。

對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力并不充分的居民，需要繳納的保費(fèi)逐年增長(zhǎng)，從2015年的每年120元攀升至2023年的每年380元，但許多居民的經(jīng)濟(jì)能力未必逐年提高，尤其是在疫情爆發(fā)后的全球經(jīng)濟(jì)動(dòng)蕩時(shí)期。一些地區(qū)發(fā)放的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇為每月160元左右，這意味著這些地區(qū)的老人需要拿出近3個(gè)月的養(yǎng)老金才能繳納居民醫(yī)保。

另一方面，值得關(guān)注的是，保費(fèi)的絕對(duì)值并不高，但繳納保費(fèi)、參與保險(xiǎn)以后，一旦罹患重特大疾病，醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用可能遠(yuǎn)高于此，這未必是一些參保人能承受的。

筆者曾聽聞農(nóng)村地區(qū)的參保人提起，得大病以后的自費(fèi)費(fèi)用太多，自身難以承擔(dān)，即使有醫(yī)保，也不是很愿意去看病。在此情景下，醫(yī)保無(wú)法發(fā)揮功用，導(dǎo)向一部分參保人心中不愿意繼續(xù)參保的念頭。與保費(fèi)動(dòng)輒上千上萬(wàn)的商業(yè)保險(xiǎn)相比，國(guó)家基本醫(yī)保的“福利性”已經(jīng)很強(qiáng)，但還需進(jìn)一步站在參保人的視角思考制度設(shè)計(jì)的實(shí)際影響。

從框架上看，國(guó)內(nèi)基本保險(xiǎn)采用的是經(jīng)典的保險(xiǎn)報(bào)銷體系，對(duì)于醫(yī)保規(guī)定可報(bào)銷的產(chǎn)品和服務(wù)的總額，劃定起付標(biāo)準(zhǔn)、封頂線，低于起付線的費(fèi)用和高于封頂線的費(fèi)用不報(bào)銷，對(duì)于中間可報(bào)銷的費(fèi)用段，還需乘以一個(gè)報(bào)銷比例，才是醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷的部分。

在這些計(jì)算之前，乙類藥品（可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格高的藥品）還有一部分先行自負(fù)比例需患者自行承擔(dān)，通常為20%左右。住院待遇（起付線、報(bào)銷比例、封頂線）普遍高于門診，最近兩年的門診統(tǒng)籌改革正試圖解決這一問(wèn)題，但許多地區(qū)的門診年封頂線都設(shè)計(jì)在4000元以下，并非很高。

為解決門診產(chǎn)生的費(fèi)用較高的長(zhǎng)期用藥問(wèn)題（高血壓、糖尿病、腫瘤、部分罕見病等），門診慢性病和特殊病也建立了一套單獨(dú)的報(bào)銷系統(tǒng)，可突破門診的報(bào)銷封頂線，但慢特病由各城市遴選，數(shù)量往往控制在幾十種，不能盡善盡美，遴選過(guò)程往往也不夠公開透明，可能存在不同疾病間的不公平問(wèn)題，有的疾病封頂線低，也無(wú)法充分報(bào)銷。

從整體上看，2022年，在所有發(fā)生的住院費(fèi)用中，職工醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)由基金支付的比例為84.2%，居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例為68.3%，這已經(jīng)是經(jīng)年努力的結(jié)果。如果算上還沒(méi)有納入醫(yī)保目錄的產(chǎn)品和費(fèi)用，這個(gè)數(shù)字將更低。因此，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)?；鸩怀湓５牡貐^(qū)，也難免有些居民會(huì)感到參保后依然有困難。

針對(duì)這一問(wèn)題，多層次的醫(yī)療保障體系被建立起來(lái)，包括大病醫(yī)保和醫(yī)療救助等制度，編織出一張“兜底網(wǎng)”。然而，雖然醫(yī)療救助惠及了一部分經(jīng)濟(jì)壓力最大的居民，包括特困戶、低保戶等，許多經(jīng)濟(jì)狀況也不良好的農(nóng)村家庭并不在其列，依然面臨無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的困擾。而大病醫(yī)保往往也有自己的起付線，起付線以下的部分可能也會(huì)成為一部分患者難以承受之重。

例如在某東部城市，居民大病醫(yī)保的支付條件是個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)2萬(wàn)元。盡管10萬(wàn)元以上的費(fèi)用可報(bào)銷70%，并且未明確提出封頂線，但10萬(wàn)元對(duì)很多患者來(lái)說(shuō)，已經(jīng)是很大一筆、甚至可能導(dǎo)致家庭返貧的開支。

▌醫(yī)保赤字浮現(xiàn)，基金本身的支付與延續(xù)有壓力

如果一種自由參保的醫(yī)保待遇不夠好，則可能流失參保人。從經(jīng)濟(jì)核算的角度，如果流失的是不健康、可能會(huì)產(chǎn)生較大花費(fèi)的參保人，基金的收支平衡不會(huì)受到太大打擊，但如果流失許多健康的參保人，基金自身也會(huì)面臨壓力。入不敷出的保險(xiǎn)很難再提高待遇，由此陷入惡性循環(huán)，待遇越低，人們，尤其是患病風(fēng)險(xiǎn)小的健康人群越不愿意參保，基金規(guī)模進(jìn)一步萎縮，更不能吸引人群參保，也無(wú)法起到保障作用。

分析醫(yī)保基金的運(yùn)行狀況時(shí)有一個(gè)重要的指標(biāo)——可支付月數(shù)，即假設(shè)沒(méi)有新的保費(fèi)收入，歷年累積的醫(yī)保資金結(jié)余能夠支撐基金多久的支出。如超越6個(gè)月，便處于安全區(qū)間。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度的累計(jì)結(jié)余突破4.2萬(wàn)億元，全國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余可支付月數(shù)約21.9個(gè)月，全國(guó)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余可支付月數(shù)約9.0個(gè)月，顯示出基金支撐能力充分。

然而，這是否意味著絕對(duì)的安全？拆解居民醫(yī)保歷年的收支，可發(fā)現(xiàn)2012年至2021年間，有8年支出增速高于收入增速，可支付月數(shù)也從2012年的13.5個(gè)月開始逐漸走低。倘若不加以干預(yù)，基金可能會(huì)在未來(lái)的10-20年內(nèi)步入警惕區(qū)間。

同時(shí)，上述分析建立在全國(guó)一盤棋的基礎(chǔ)上，實(shí)際上醫(yī)保的統(tǒng)籌層級(jí)并不在中央，而是在各個(gè)城市，各地掌管著資金池，也負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)醫(yī)保待遇的高低，因此不同地區(qū)的醫(yī)保支撐能力有很大區(qū)別。資金尚難在省內(nèi)從富裕地區(qū)流向經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)進(jìn)行支持和補(bǔ)充，遑論在東西各省間互相馳援。

根據(jù)歷年公布的各地基金數(shù)據(jù)，2021年天津的居民醫(yī)保可支付月數(shù)最高，為18.3個(gè)月，廣東以14個(gè)月次之，有4個(gè)省級(jí)地區(qū)已不足6個(gè)月。在新冠疫情未發(fā)生的2019年，診療秩序還沒(méi)有受到疫情和封控等因素沖擊，已有約10個(gè)省級(jí)地區(qū)不足6個(gè)月。如果進(jìn)一步考慮各省內(nèi)部經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的情況，如廣東、河南、重慶等，會(huì)有更多地區(qū)遇到基金有限的難題。

按照國(guó)家醫(yī)保局近期的回復(fù)來(lái)分析，居民醫(yī)保減少的參保人主要是從居民醫(yī)保這個(gè)資金池中離開、前往城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人群，他們更多是身體相對(duì)健康、能獲得正式工作的人群，而留下的人群中則包括許多農(nóng)村老人，這種此消彼長(zhǎng)的變化對(duì)基金運(yùn)行而言本身也是一種壓力。

在老齡化趨勢(shì)顯著、新藥新技術(shù)越來(lái)越快進(jìn)入市場(chǎng)的背景下，為應(yīng)對(duì)逐年增長(zhǎng)的就醫(yī)需求和診療費(fèi)用，保障醫(yī)保待遇不下降，居民醫(yī)保試圖擴(kuò)大自身資金規(guī)模，方式則是每年提高保費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年至2023年這二十年間，參保人個(gè)人保費(fèi)增長(zhǎng)了37倍，年均增長(zhǎng)19.78%，達(dá)到每年400元左右。

這類福利性質(zhì)的保險(xiǎn)制度，按純市場(chǎng)邏輯運(yùn)行有困難，部分參保人繳費(fèi)有壓力，能否由國(guó)家提供補(bǔ)貼？實(shí)際上從居民醫(yī)保誕生起，各級(jí)財(cái)政就被要求向保費(fèi)提供補(bǔ)貼，在個(gè)人需要繳納的近400元外，2023年財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到每人640元。這一待遇已每年剛性地提高30元左右。

▌二元化導(dǎo)致的待遇不公平，讓弱勢(shì)群體更弱

在個(gè)人負(fù)擔(dān)高，整個(gè)基金盤子有壓力的情況下，醫(yī)保另一個(gè)需要考慮的問(wèn)題是“二元差異”，這也正是文首所述“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！眳⒈Ｈ藬?shù)下降的原因。

基本醫(yī)療保障主要包括職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，后者此前還分為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，即城鄉(xiāng)有別。目前二者合并為居民醫(yī)保，但它與職工醫(yī)保的待遇，依然差別巨大。

職工醫(yī)保的政策內(nèi)基金支付比例比居民醫(yī)保高，可支付月數(shù)也明顯更多，基金明顯更為安全，這一居民醫(yī)保的“弱勢(shì)”、職工醫(yī)保的“強(qiáng)勢(shì)”對(duì)比反映出國(guó)內(nèi)常見的保障、福利碎片化問(wèn)題，城鄉(xiāng)有別。

這在某種程度上是扭曲的。最需要醫(yī)療保障的城市底層居民、農(nóng)村老人，能夠得到的反而是相對(duì)弱勢(shì)的居民醫(yī)保。雖然他們確實(shí)獲得了以較低保費(fèi)參保的機(jī)會(huì)，并且在參保時(shí)獲得財(cái)政補(bǔ)貼的支持，但實(shí)際獲得的保障程度依然不高。

與之對(duì)比，一些國(guó)家開始學(xué)著利用政策手段來(lái)使弱勢(shì)群體更容易獲取幫助。如在西班牙，收入相對(duì)低的人員可以獲得更優(yōu)惠的報(bào)銷待遇。在門診報(bào)銷藥品時(shí)，年收入高于10萬(wàn)歐元的人員可報(bào)銷40%，年收入低于1.8萬(wàn)歐元的人員可報(bào)銷60%，退休人員則可報(bào)銷90%。

國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保障作為國(guó)民收入二次分配的一部分，目前主要在城鎮(zhèn)職工內(nèi)部起到了調(diào)節(jié)作用，以個(gè)人工資為繳費(fèi)基礎(chǔ)，繳費(fèi)費(fèi)率一致，收入高者繳費(fèi)多，收入低者繳費(fèi)低，醫(yī)保報(bào)銷待遇同等，幫助了低收入的城鎮(zhèn)職工。但對(duì)于彌合城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民之間的差異并沒(méi)有發(fā)揮影響。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的長(zhǎng)期關(guān)鍵詞之一，但在各領(lǐng)域都依然面臨較大的挑戰(zhàn)。

追溯制度建立伊始，我們可以理解為什么出現(xiàn)碎片化的設(shè)計(jì)：平地起高樓不易，很難在千差萬(wàn)別的利益相關(guān)方之間達(dá)成共識(shí)，當(dāng)年也只能依照不同群體的條件和訴求設(shè)計(jì)出不同的制度。然而隨著時(shí)間變遷，當(dāng)公平上升為一個(gè)重要關(guān)鍵詞后，統(tǒng)一碎片化的制度，拉平待遇，會(huì)成為民意所向。

不少地區(qū)走過(guò)類似的路，比如我國(guó)臺(tái)灣，全民健保經(jīng)歷了逐步完善的過(guò)程。最早的醫(yī)保制度始于1950年的勞工保險(xiǎn)辦法，之后陸續(xù)實(shí)施了公務(wù)人員健康保險(xiǎn)、勞工保險(xiǎn)、農(nóng)民健康保險(xiǎn)等13種醫(yī)療保險(xiǎn)。在20世紀(jì)90年代的改革后，各項(xiàng)醫(yī)保被整合，全民強(qiáng)制參加，民眾根據(jù)身份、經(jīng)濟(jì)能力被分為不同的大類，繳費(fèi)方式和負(fù)擔(dān)比例不同，照顧中低收入等群體，低收入者、軍人等群體的保費(fèi)完全由政府承擔(dān)，但就診時(shí)獲取的醫(yī)保待遇完全一致。

大陸地區(qū)的醫(yī)保面對(duì)著更廣泛的地域、更不平衡的省間、省內(nèi)經(jīng)濟(jì)狀況，要統(tǒng)一制度絕非易事，且會(huì)遇到各種各樣的管理障礙。

然而，這并非意味著堅(jiān)冰無(wú)法融化，現(xiàn)階段可以采取很多措施，來(lái)彌合差距，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接。如按照一些學(xué)者建議，開拓更多財(cái)源來(lái)充實(shí)居民醫(yī)保基金，如對(duì)含糖飲料等不健康食品征稅，用以補(bǔ)充醫(yī)保資金，穩(wěn)定個(gè)人繳費(fèi)部分不大幅增長(zhǎng)，穩(wěn)固全部居民的持續(xù)參保意愿。

同時(shí)，可采取一些差異化的補(bǔ)貼方式，根據(jù)居民的財(cái)務(wù)狀況，進(jìn)一步減免他們的保費(fèi)，如退休年齡的農(nóng)村老人，減輕其參保壓力。此外，探索一些新型的、用于補(bǔ)充提高醫(yī)保待遇的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)。許多城市都在推廣的、有政府背書的惠民保就是一個(gè)很好的例子，不區(qū)分居民和職工的身份，所有人以普惠的價(jià)格統(tǒng)一參保，保障基本醫(yī)保報(bào)銷部分以外的費(fèi)用，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也保障了不同人群之間的公平性。

對(duì)一個(gè)生活了十四億人口，地域差別巨大、群體利益多元化的國(guó)家，從無(wú)到有建立一個(gè)讓所有人都得到應(yīng)有保障的、廣泛公平的醫(yī)保制度，不是件容易的事。但這也不是放棄改革的理由，改革需要智慧和信心，既然大家生活在同一個(gè)社會(huì)，完善互濟(jì)保障，使我們中的不幸者不會(huì)因患病陷入困難甚至毀滅的境地，是建設(shè)良善社會(huì)的應(yīng)有之義。

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